טפסים להורדה ומילוי

על מנת שאוכל לבחון את המקרה ולהעריך כיצד ניתן לסייע, יש למלא ולשלוח את הטופס המצורף כשהוא חתום.

הטופס כולל הצהרת בריאות וויתור סודיות רפואית, המאפשר קבלת תמונה ראשונית של הרקע הרפואי והתעסוקתי לצורך בחינת האפשרות לסייע.

מה צריך לעשות?

  • להוריד את הטופס למחשב או לטלפון
  • למלא את הפרטים הנדרשים
  • לחתום על הטופס
  • לצרף מסמכים רפואיים רלוונטיים ועדכניים
  • לשלוח במייל או בוואטסאפ

לאחר מעבר על החומר הרפואי והטפסים, תיבחן ההתאמה למקרה שלכם/ן.
במידה וקיימת היתכנות לליווי, תישלח הצעת מחיר מותאמת להמשך התהליך.

ד"ר בקי רייזנר הובר - רופאה מומחית לרפואה תעסוקתית